Heil- und Kostenplan richtig verstehen

Zahnersatz kann teuer werden. Mit einem Heil- und Kostenplan (HKP) berechnet die gesetzliche Krankenkasse den Festzuschuss. Wer eine private Zusatzversicherung hat, sollte den HKP im Anschluss der privaten Krankenversicherung vorlegen.

Wann fertigt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan an?

Ein Heil- und Kostenplan kommt grundsätzlich immer dann zum Einsatz, wenn ein Zahnersatz notwendig wird. Zum Zahnersatz zählen eine Prothese, eine Brücke, Kronen oder Implantate. Da eine Zahnersatzbehandlung meist sehr kostspielig ist, beginnt der Zahnarzt ohne Heil- und Kostenplan in der Regel keine Zahnbehandlung.

Der Heil- und Kostenplan gibt allen Beteiligten Handlungssicherheit. Der HKP muss grundsätzlich vor Beginn der geplanten Behandlung vom behandelnden Zahnarzt erstellt und der Krankenkasse des Patienten zur Prüfung, Bewilligung und Festsetzung des Festzuschusses übergeben werden.

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Was steht im Kostenvoranschlag?

Ein Heil- und Kostenplan besteht je nach Behandlungsumfang aus einem oder aus zwei Teilen. Im ersten Teil stehen alle Angaben, die die Krankenkasse für die Zuschussfestsetzung benötigt. Dazu gehört der aktuelle Befund laut Zahnschema, der Behandlungsplan – also die geplanten und erforderlichen zahnärztlichen Leistungen – sowie die voraussichtlichen Material- und Laborkosten für den Zahnersatz.

Sind Sie gesetzlich krankenversichert, richtet sich das Honorar für den Zahnarzt nach dem „Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen“ (BEMA) für Regelleistungen. Private Leistungen werden anhand der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ) berechnet.

Umfasst die Zahnersatzbehandlung Kosten, die nicht unter die Regelversorgung der gesetzlichen Krankenkassen fallen, enthält der Heil- und Kostenplan zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans. Dieser gibt Ihnen einen Überblick über die Gesamtkosten – auch über den privaten Eigenanteil, den Kassenpatienten selber übernehmen müssen. Haben Sie eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, bekommen Sie, je nach Tarif, einen Teil oder die gesamten privaten Behandlungskosten aus dieser Zusatzversicherung erstattet.

Worauf sollten Patienten vor der Behandlung achten?

Sie sollten den Heil- und Kostenplan nicht unbesehen an die Krankenkasse schicken, sondern verstehen, was darin beschrieben wird – es geht schließlich um Ihre Gesundheit. Bestehen Unklarheiten oder verstehen Sie etwas im HKP nicht, fragen Sie Ihren Zahnarzt oder die Mitarbeiter*innen in der Praxis. Wenn Sie eine private Zahnzusatzversicherung haben, hilft auch diese bei Fragen weiter.

Wenn Sie das Bedürfnis haben, vor einer größeren Behandlung eine unabhängige zweite Meinung einzuholen, bietet die Kassenzahnärztliche Vereinigung eine neutrale Beratung.

Allzu lange sollten Sie sich aber mit der Entscheidung für oder gegen eine Zahnersatzbehandlung nicht Zeit lassen: Die Zusage der gesetzlichen Krankenkasse zum Heil- und Kostenplan gilt nur für ein halbes Jahr. Danach muss ein neuer HKP erstellt werden.

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Welche Leistungen übernimmt die Krankenkasse?

Die gesetzlichen Krankenkassen beteiligen sich mit einem Festzuschuss an der Zahnersatzbehandlung: Sie übernehmen 60 Prozent der Kosten für einen Zahnersatz, der für eine ausreichende sowie zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung notwendig ist. Dies nennt sich Regelversorgung.

Sie können diesen Festzuschuss erhöhen, indem Sie mindestens einmal jährlich Ihr Bonusheft bei der zahnärztlichen Untersuchung/Prophylaxe dem Zahnarzt vorlegen. Wer über das Bonusheft fünf Jahre lang lückenlos nachweisen kann, dass er zur Zahnvorsorge gegangen ist, erhält einen Festzuschuss von 70 Prozent. Nach zehn Jahren lückenloser Zahnvorsorge erhöht sich der Zuschuss der Krankenkasse auf 75 Prozent.

Alle Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, müssen Sie selbst bezahlen. Hier hilft eine private Zahnzusatzversicherung, die ggf. einen weiteren Teil der Kosten übernimmt. Wer eine private Krankenvollversicherung hat, bekommt je nach gewähltem Tarif bei entsprechender Indikation und vertraglichen Voraussetzungen die Kosten für den Zahnersatz ganz oder teilweise erstattet.

Für Patienten, die nachweislich ein niedriges Einkommen haben, gibt es eine Härtefallregelung: Die Kassen übernehmen hier teilweise bis zu 100 Prozent der Kosten, jedoch nur für die Regelversorgung. Je nach Behandlung und Therapieplanung können trotzdem Eigenleistungen verbleiben.

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